Die Krankenversicherung bezuschusst bei einer medizinisch notwendigen zahnprothetischen Versorgung folgende zahnärztliche und zahntechnische Leistungen in Höhe von 60 %:
Patienten, die langjährige Zahnvorsorge betrieben haben, können einen höheren Zuschuss im Sinne einer Bonusregelung erhalten. Der Krankenkassenzuschuss errechnet sich immer aus dem Standardzahnersatz, nicht aus den tatsächlich entstandenen, evtl. höheren Kosten.
Nicht zum Zahnersatz zählen Zahnfüllungen, Gold- und Keramik-Inlays, Wurzelkanalfüllungen und Röntgenleistungen.
Der Festzuschuss von 60 % orientiert sich am Befund, z.B. fehlender Zahn im Unterkiefer, d.h.: Unabhängig davon, wie der Befund behandelt wird, bleibt der Kassenzuschuss immer gleich. Er orientiert sich an der sog. "Regelversorgung", das ist meist die kostengünstigste, medizinisch notwendige Versorgung.
Die Krankenkassen übernehmen nur einen Zuschuss zu Maßnahmen, die auch tatsächlich vorgenommen worden sind. Dies ist lediglich aus der Rechnung ersichtlich. Nur so kann die Krankenkasse Informationen über die vom Zahnarzt erbrachten Leistungen erhalten. Es müssen demnach immer alle Unterlagen, Heil- und Kostenplan und die Rechnung, eingereicht werden.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind, eine sog. Festzuschuss-Richtlinie erstellt. Download der Richtlinie unter www.g-ba.de > Festzuschuss-Richtlinie.
Versicherte bezahlen im Regelfall 40 % der Regelversorgungskosten plus gegebenenfalls die Mehrkosten für eine teurere Versorgung. Eine Befreiung vom Eigenanteil ist möglich, wenn bestimmte Einkommensgrenzen nicht überschritten werden. Näheres unter "Härtefallregelung".
Der Kassenzuschuss erhöht sich auf 70 % der Regelversorgungskosten, wenn sich Versicherte um die Gesunderhaltung ihrer Zähne bemühen. Als "Bemühen um Gesunderhaltung der Zähne" gilt:
in den letzten 5 Jahren vor Beginn der Behandlung (nachgewiesen durch das Bonusheft).
Der Kassenzuschuss erhöht sich auf 75 % der Regelversorgungskosten bei regelmäßiger Zahnpflege und ununterbrochener Inanspruchnahme der zahnärztlichen Untersuchungen in den letzten 10 Jahren.
Hinweis: Seit 1.10.2020 übernehmen die Krankenkassen in begründeten Ausnahmefällen die Zuschüsse im Rahmen der Bonusregelungen trotzdem, auch wenn die oben genannten "Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne" nicht eingehalten wurden, wenn
Die Entscheidung zur Kostenübernahme in begründeten Ausnahmefällen liegt im Ermessen der Krankenkasse.
Ausnahme: Die Erhöhung des Festzuschusses durch die genannten Bonusregelungen entfällt wegen der Corona-Pandemie nicht, wenn die zahnärztliche Untersuchung im Kalenderjahr 2020 nicht wahrgenommen wurde.
(§ 55 Abs. 2 SGB V)
Im Fall unzumutbarer Belastungen (s.u.) haben Versicherte Anspruch auf 100 % der Kosten.
Wenn eine "unzumutbare Belastung" vorliegt, gewährt die Krankenkasse bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen einen weiteren Betrag bis zur Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, unabhängig davon, ob der Versicherte sich um die Gesunderhaltung seiner Zähne bemüht.
Als unzumutbare Belastung gelten drei Fälle:
Zu den "Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt" zählen neben den Einnahmen des Versicherten auch die Einnahmen von Angehörigen, wie Ehegatte und Kindern, und von eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnern im gemeinsamen Haushalt.
Zu den Angehörigen gehören nicht die Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft.
Die Einkommensgrenze beträgt einheitlich für das gesamte Bundesgebiet 1.414 € (= 40 % der monatlichen Bezugsgröße). Die Einkommensgrenze erhöht sich für Familien
Was zu den "Einnahmen zum Lebensunterhalt" zählt und was nicht, haben die Spitzenverbände der Krankenkassen in einem Gemeinsamen Rundschreiben festgelegt. Dieses Rundschreiben kann beim Verband der Ersatzkassen unter www.vdek.com > Themen > Leistungen > Zuzahlungen heruntergeladen werden.
Einnahmen zum Lebensunterhalt sind z.B.
Nicht zu den Einnahmen zählen zweckgebundene Zuwendungen, die einen beschädigungs- oder behinderungsbedingten Mehrbedarf abdecken sollen, z.B.:
(§ 55 Abs. 3 SGB V)
Weitere Härtefallregelungen sieht die jeweilige Satzung der Krankenkasse vor, wobei eine Erstattung maximal in Höhe der tatsächlich entstandenen zahnärztlichen und technischen Kosten erfolgt.
In Einzelfällen (bei fehlender Krankenversicherung) tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers für die Kosten des Zahnersatzes ein und orientiert sich dabei an den Leistungen der Krankenkasse.
Die Unfallversicherungsträger übernehmen die Kosten für Zahnersatz aufgrund eines Arbeitsunfalls, Wegeunfalls oder einer Berufskrankheit voll.
Die Träger der sozialen Entschädigung bezahlen z.B. Gewaltopfern den Zahnersatz für bei einer Gewalttat verloren gegangene Zähne, vorrangig muss ihn aber der Täter als Schadenersatz bezahlen. Näheres zu den Leistungen der sozialen Entschädigung unter Soziale Entschädigung.
Wer Anspruch auf Zahnersatz vom Träger der sozialen Entschädigung hat, hat manchmal zusätzlich auch durch andere Ursachen wie z.B. Karies und Parodonthose Zähne verloren. Dafür muss der Träger der sozialen Entschädigung keinen Zahnersatz bezahlen. Wenn Betroffene sich einen einheitlichen Zahnersatz für aus verschiedenen Ursachen fehlende Zähne machen lassen, lässt sich manchmal nicht klar trennen, welche Kosten durch was verursacht wurden. In dem Fall muss der Träger der sozialen Entschädigung einen angemessenen Anteil an den Gesamtkosten als Zuschuss zum Zahnersatz zahlen.
Der jeweils zuständige Träger: Krankenkassen, Sozialamt oder die Unfallversicherungsträger.
Rechtsgrundlagen: § 55 SGB V - § 27 SGB VII - § 49 SGB XIV