Die Krankenversicherung zahlt Zahnbehandlungen, z.B. Vorsorgeuntersuchungen, Zahnfüllungen oder Parodontosebehandlung, vollständig im ausreichenden und zweckmäßigen Umfang. Bei Kindern und Jugendlichen zählen dazu insbesondere auch vorbeugende und kieferorthopädische Behandlungen. Bei kieferorthopädischen Behandlungen ist ein Eigenanteil zu leisten, der bei erfolgreicher Behandlung von der Krankenkasse zurückgezahlt wird. Eine kieferorthopädische Behandlung bei Erwachsenen wird nur bei schweren Kieferanomalien von der Krankenkasse übernommen. Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderungen haben Anspruch auf zusätzliche Leistungen zur Verhütung von Zahnkrankheiten. Bei einem Krankenkassenwechsel während einer laufenden Behandlung, sollte die neue Krankenkasse darüber informiert werden.
(§ 22 SGB V)
Die Krankenversicherung zahlt bei versicherten Kindern zwischen dem 6. und noch nicht vollendeten 18. Lebensjahr einmal im Kalenderhalbjahr eine Untersuchung mit folgenden Maßnahmen:
(§ 26 SGB V)
Versicherte Kinder bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres haben im Rahmen der Früherkennung von Krankheiten Anspruch auf Untersuchung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten. Zu diesen Früherkennungsuntersuchungen zählen z.B.:
(§ 22a SGB V)
Menschen, die einen Pflegegrad haben oder Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen erhalten, haben Anspruch auf zusätzliche Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen.
Das umfasst:
Die Pflegeperson sollte in die Aufklärung und Planerstellung einbezogen werden.
Die Krankenversicherung zahlt die Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten im ausreichenden und zweckmäßigen Umfang. (§ 28 Abs. 2 S. 1 SGB V).
Die Unfallversicherung zahlt die Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten im erforderlichen und zweckmäßigen Umfang, wenn die Erkrankung Folge eines Arbeitsunfalls, Wegeunfalls oder einer Berufskrankheit ist (§ 11 Abs. 5 SGB V i.V.m § 27 Abs. 1 Nr. 3 SGB VII).
Gesetzlich Versicherte können sich bei ihrer Krankenkasse erkundigen, ob sie über die genannten Voraussetzungen hinaus freiwillig die zahnärztliche Behandlung (ohne die Versorgung mit Zahnersatz) übernimmt (§ 11 Abs. 6 SGB V). Voraussetzung ist, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) diese Leistungen nicht von der freiwilligen Erstattung durch die Krankenkasse ausgeschlossen hat.
Entzündungen und Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontalerkrankungen) sind eine der häufigsten Ursachen für Zahnverlust, die im frühen Stadium meist noch unerkannt bleiben. Gesetzliche Versicherte haben alle zwei Jahre Anspruch auf den parodontalen Screening Index (PSI). Durch die Spezialuntersuchung des Zahnhalteapparates soll ein möglicher Untersuchungs- und Behandlungsbedarf ermittelt werden. Über die Ergebnisse und Behandlungsempfehlungen sollen Versicherte eine schriftliche Information vom behandelnden Arzt erhalten.
Der Anspruch auf Leistungen zur Behandlung von Parodontitis und Parodontalerkrankungen ist seit 1.7.2021 in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses konkretisiert. Download der Richtlinie unter www.g-ba.de > Richtlinien > PAR-Richtlinien.
(§ 29 SGB V)
Die Krankenversicherung zahlt die kieferorthopädische Behandlung, wenn Kiefer- oder Zahnfehlstellungen vorliegen, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigen oder wenn sich eine solche Funktionsbeeinträchtigung andeutet. In Einzelfällen tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers für die Kosten ein.
Bei der Höhe der Kostenübernahme ist zwischen Kindern/Jugendlichen und Erwachsenen zu differenzieren:
Kinder und Jugendliche bis zum 18. Geburtstag:
Die Krankenversicherung übernimmt einen Kostenanteil von 80 % (Versicherten-Eigenanteil von 20 %) nur, wenn so schwere Kiefer- oder Zahnfehlstellungen vorliegen, dass eine Kombination von kieferchirurgischen und -orthopädischen Maßnahmen notwendig wird (§ 28 Abs. 2 S. 6, 7 SGB V). Der Versicherten-Eigenanteil wird zurückgezahlt, wenn die Behandlung erfolgreich abgeschlossen wurde.
Der Anspruch der Versicherten auf zahnärztliche Leistungen wird in Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses konkretisiert. Download der Richtlinien unter www.g-ba.de > Richtlinien > Auswahl nach Themenbereich > Zahnärztliche Behandlung.
Der jeweils zuständige Träger: Krankenkassen, Sozialamt oder die Unfallversicherungsträger.
Gesetzesquellen: § 22 SGB V, §§ 26 - 29 SGB V - § 27 SGB VII