Heilmittel sind medizinische Leistungen, z.B. Physiotherapie, Ergotherapie, Podologische Therapie, Ernährungstherapie und Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie (Logopädie). Übernimmt die Krankenkasse die Kosten bei einer ärztlichen Verordnung, zahlen Versicherte ab dem 18. Geburtstag 10 € pro Verordnung plus 10 % der Heilmittelkosten. Heilmittel können auch über die Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen oder für Kinder und Jugendliche mit seelischen Behinderungen oder über die Krankenhilfe im Rahmen der Sozialhilfe finanziert werden. Es können mehrere Heilmittel gleichzeitig verordnet werden.
Zu den Heilmitteln, die von den Kostenträgern übernommen werden, gehören unter anderem
Damit die Kosten von der Krankenkasse oder Unfallversicherung übernommen werden, muss das Heilmittel ärztlich verordnet werden. Ggf. kommen auch andere Kostenträger (siehe unten) infrage. Verordnet wird ein Heilmittel nur, wenn es notwendig ist, um
Heilmittel werden von verschiedenen Kostenträgern übernommen:
Nicht verordnungsfähig sind Heilmittel, deren therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist oder die der persönlichen Lebensführung zugeordnet werden (z.B. Massagen ohne therapeutischen Nutzen). Ggf. kann der therapeutische Nutzen eines Heilmittels zwar anerkannt sein, allerdings nur bei bestimmten Krankheiten oder Behinderungen. Es kann dann auch nur für diese verordnet werden.
Heilmittel können als Einzel- oder Gruppentherapie verordnet werden.
Vor der erstmaligen Verordnung eines Heilmittels muss eine ärztliche Untersuchung erfolgen und ein individuelles Therapieziel festgelegt werden. Bestimmte Heilmittel können nur aufgrund bestimmter Diagnosen versordnet werden, z. B. wird Physiotherapie bei Erkrankungen des Bewegungsapparates oder des Nervensystems verordnet. Wird das Therapieziel nicht erreicht, wird die Therapie überprüft und ggf. angepasst, z.B. indem die Heilmitteltherapie abgebrochen und eine umfassendere Reha-Maßnahme begonnen wird.
Die Menge der verordneten Heilmittel-Behandlung (Verordnungsfall) ist abhängig von der vorliegenden Krankheit oder Einschränkung (Indikation). Ein Verordnungsfall umfasst alle Heilmittelbehandlungen für eine Person, die auf derselben Diagnose nach ICD 10 basieren. Das bedeutet, dass die ersten drei Stellen des ICD-10-GM-Codes identisch sein müssen. Die ICD-10-GM-Codes sind ein System zur Klassifikation von Krankheiten.
Der Heilmittelkatalog (siehe unter www.g-ba.de > Informationen > Richtlinien) gibt je nach Indikation eine orientierende Behandlungsmenge vor, wodurch in der Regel das Therapieziel erreicht werden soll. Ist die zugeordnete Behandlungsmenge ausgeschöpft und das Therapieziel noch nicht erreicht, sind mit entsprechender ärztlicher Begründung dennoch weitere Verordnungen möglich, da der Heilmittelkatalog nur zur Orientierung dient.
Beim Vorliegen entsprechender Indikationen können auch vorrangige Heilmittel und ergänzende Heilmittel parallel verordnet werden. So kann eine vorrangige Krankengymnastik beispielsweise durch eine Wärmetherapie ergänzt werden.
Ein langfristiger Heilmittelbedarf liegt vor, wenn die Schwere und Langfristigkeit der gesundheitlichen Beeinträchtigungen sowie der Therapiebedarf aus der ärztlichen Begründung hervorgehen. Bei bestimmten Diagnosen aus Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie (siehe unten) wird automatisch von einem langfristigen Heilmittelbedarf ausgegangen. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren ist nicht erforderlich. Wenn eine Schädigung nicht in Anlage 2 gelistet ist, aber vergleichbar schwer und dauerhaft ist, entscheidet die Krankenkasse auf Antrag, ob ein langfristiger Heilmittelbedarf besteht. Schwere und langfristige Schädigungen können auch durch die Summe mehrerer kleinerer Beeinträchtigungen gegeben sein. Die Genehmigung kann unbefristet oder befristet (mindestens ein Jahr) erfolgen und muss die therapierelevante Diagnose und Diagnosegruppe enthalten.
Für die Heilmittelbereiche Physiotherapie und Ergotherapie können Arztpraxen für bestimmte Diagnosen sog. Blankoverordnungen ausstellen. D.h. Ärzte stellen die Diagnose, machen jedoch keine näheren Angaben zu Heilmittel, Menge und Frequenz. Physio- und Ergotherapeuten entscheiden gemeinsam mit dem Patienten über die konkrete Therapie, deren Umfang und Frequenz. Die Therapeuten tragen die inhaltliche und wirtschaftliche Verantwortung für die Behandlung.
Bisher festgelegte Diagnosen für Blankoverordnungen:
Die Behandlung muss innerhalb von 28 Tagen nach Verordnung beginnen. Bei einem dringenden Behandlungsbedarf muss die Behandlung innerhalb von 14 Tagen nach Verordnung beginnen.
Mit einem Heilmittelrezept wenden sich Betroffene an einen zugelassenen Therapeuten, der die entsprechende Therapie anbietet, wie z.B. Physiotherapeuten, Ergotherapeuten oder Logopäden. Daneben kann auch die Arztpraxis oder die Krankenkasse um Rat gefragt werden, um den richtigen Ansprechpartner zu finden.
Heilmittel können auch im Rahmen des Entlassmanagements aus dem Krankenhaus verordnet werden. Die Behandlung muss dann innerhalb von 7 Tagen nach Entlassung beginnen und innerhalb von 12 Tagen nach Entlassung abgeschlossen sein. Die übrigen verordneten Behandlungen verfallen.
Gesetzlich krankenversicherte Erwachsene zahlen 10 % der Kosten plus 10 € je Verordnung zu, auch bei Massagen, Bädern und Krankengymnastik als Bestandteil der ärztlichen bzw. ambulanten Behandlung.
Von der Zuzahlung befreit sind:
Mit dem ärztlichen Vermerk "FREI, da über Unfallversicherung" auf der Verordnung werden Nachfragen und Unklarheiten der Heilmittelerbringer, z.B. der physiotherapeutischen Praxen, vermieden.
Sind allerdings Festbeträge im Sinne der Krankenversicherung festgesetzt, trägt auch die Unfallversicherung die Kosten der Heilmittel nur bis zu dieser Höhe. Auf eventuelle Mehrkosten über die Festbeträge hinaus hat der Arzt Patienten hinzuweisen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zur Verordnung von Heilmitteln eine Heilmittel-Richtlinie erstellt. Diese kann unter www.g-ba.de > Informationen > Richtlinien heruntergeladen werden. Die Richtlinie regelt die Verordnung von Heilmitteln durch Vertragsärzte und Krankenhäuser. Der Heilmittelkatalog ist ein wesentlicher Bestandteil der Heilmittel-Richtlinie und enthält:
Krankenkassen und Unfallversicherungsträger.
Rechtsgrundlagen: § 32 SGB V - § 15 SGB VI i.V.m. § 26 SGB IX - § 30 SGB VII